Pseudoquistes Pancreaticos (página 2)

Partes: 1, 2

Cuadro Clínico:
Dependen principalmente de la localización y el tamaño del pseudoquiste y de la presencia o no de

complicaciones.
Cuando son pequeños no suelen originar síntomas, pero cuando son mayores de 4-5 cm suelen originar:
-Dolor en epigastrio o irradiado en cinturón.
-Nauseas, vómitos, perdida del apetito, sensación de repletes, saciedad precoz.
-Los de gran tamaño pueden palparse. Como una masa en abdomen superior, lisa, renitente, oval, en la que

predomina el diámetro transversal, muchas veces insensible.
-Pueden comprimir órganos vecinos, provocando clínica de obstrucción (estomago, duodeno, colón) o

ictericia (vías biliares)
Los pseudoquistes localizados en la cola pancreática pueden englobar el bazo y la vena esplénica

trombosandola, produciendo una hipertensión portal segmentaria, con formación de varices esofago-

gastricas pudiendo manifestarse entonces como un sangramiento digestivo alto (SDA).

Complementarios:
-Amilasa sérica y en orina elevada hasta en un 76 % de los casos.
– Rx simple y contrastado de abdomen, colon por enema: Desplazamiento visceral, en ocasiones se

visualiza la pared del quiste pues esta tiende a calcificarse por los depósitos de calcio.

-US Abdominal.
-Ultrasonografia Endoscópica.

-TAC
-RMN
-Colangiopancreatografia por resonancia.

-CPRE
-Gastro-duodenoscopia.

-Laparoscopia
-Urograma para descartar tumores renales

-Aortografia para descartar aneurismas
– Punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión quística guiada por US, TAC u otros medios, para

analizar el líquido:Aspecto, viscosidad, enzimas, marcadores tumorales y estudios citológicos.
? La CPRE esta indicada en aquellos casos con sospecha de alteraciones de la vía biliar o pancreática y en
pseudoquistes recurrentes, siempre bajo cobertura antibiótica pues puede provocar una reagudización de la

pancreatitis o infectar el pseudoquiste. En las 48h posteriores a su realización debemos aplicar el

tratamiento definitivo.

PROYECCIONES:
1- Intergastrocólico.
-Se manifiesta como una resistencia en la zona media de la parte superior del abdomen.

– El ligamento Gastrocólico forma el revestimiento anterior del quiste.

– Desplaza estómago hacia arriba y colon hacia abajo.

2- Intergastroduodenal.
-Paredes formadas desplazando estómago y duodeno a ambos lados y colon transverso hacia abajo.

– Produce compresión gastroduodenal.

– Dilata del arco del duodeno.

3- Interhepatogástrica.
-Se halla entre el lóbulo izquierdo del Hígado y la curvatura menor del estómago.

– El ligamento gastrohepático forma su cara ventral.

– Produce compresión de Vías Biliares

4- Interhepatoduodenal.
-Desplaza hígado hacia arriba, duodeno a la izquierda y colon transverso hacia abajo.

– Puede desplazar el colédoco y comprimir Vías Biliares.

5- Interpancreatolienal.
– Se desarrolla en la cola del páncreas.
– Desplaza hacia la derecha la curvatura mayor del estómago y hacia abajo el colon transverso.

– Puede realizarse pancreatectomía distal.

6- Submesocólico.
-Desplaza hacia abajo el mesocolon transverso y hacia arriba el colon.

– Pared anterior constituida por mesocolon transverso.

7- Retrogástrico.
-Protruye posterior al estomago, desplazándolo hacia delante.

8- Retroperitoneal de la cola.
COMPLICACIONES:
1- Infección
2- Ruptura: (A cavidad peritoneal o a otra víscera)
3- Hemorragia – Trombosis
4- Obstrucción intestinal
5- Obstrucción de la vía biliar (Ictero)

6- Derrame pleural
7- Migración: mediastino, pelvis, cuello
Cerca de un 70 % de los casos presentaran complicaciones si los dejamos evolucionar.
De los pseudoquistes agudos, el 30-40 % de los casos con evolución durante menos de 6 semanas

desaparecerá, mientras que en aquellos que superan las 12 semanas es infrecuente que resuelvan sin

tratamiento.
Se considera una estructura dinámica de curso clínico impredecible, pudiendo evolucionar hacia la

resolución espontánea, ruptura, hemorragia, infección o maduración, lo que tendrá importancia en la

elección del tratamiento.

TRATAMIENTO:
MÉDICO:
1- Hidratación parenteral
2- Si tolera la vía oral: Dieta hipograsa rica en carbohidratos, podemos ante dificultades utilizar alimentación

enteral vía sonda naso-entérica o alimentación parenteral.

3- Alivio del dolor
4- Antibioprofilaxis: Cefalosporina 3-4ta o Ciprofloxacino combinado con metronidazol.

5- Antagonistas de los receptores H2: Cimetidina, Ranitidina
6- Inhibidores de la secreción pancreática: Octeótride o Somatostatina

7- Vitamina K si tiempo de protrombina alterado

8- Insulinoterapia de ser necesario
En un porciento significativo de los casos con estas medidas de soporte, resuelven en un lapso de 6

semanas posterior al diagnóstico.

CRITERIOS QUIRÚRGICOS:
1- Fallo del tratamiento médico durante 6 semanas (Crónico)

2- Sintomático
3- En fase de crecimiento

4- Complicado
5- Cuando no podemos descartar naturaleza neoplásica de la lesión

6- Más de 6 cm de diámetro
7- Anomalías del ducto pancreático principal (Estenosis, litiasis, disrupción, entre otras)

8- Pseudoquistes múltiples
9- Pseudoquistes recidivantes
En ausencia de criterio quirúrgico la conducta inicial es expectante, hasta transcurridas 6 semanas desde

el diagnostico, pues puede involucionar, de lo contrario madura y su pared alcanza un espesor mayor a 5

mm lo que nos favorece en el tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
A) Procedimientos Radiológicos

1- Aspiración simple percutánea

2- Drenaje percutáneo
B) Procedimientos Endoscópicos
1- Drenaje transpapilar
2- Drenaje transentérico (transmural)
– Cistogastrostomia
– Cistoduodenostomia
C) Procedimientos Quirúrgicos (Convencional o laparoscópico)
1- Drenaje externo (GUSSEMBAUER)

2- Drenaje interno
– Cistogastrostomias
– Anterior (JEDLICKA 1)

– Posterior (JEDLICKA 2)
– Posterior transgástrica (JURASZ)

– Cistoduodenostomias (KERSCHNER)
– Cistoyeyunostomias (HENLE-DECOUMBE) De ROUX en Y o en ASA con BRAUN
3- Resecciones

A) Procedimientos Radiológicos:
1- Aspiración simple percutánea, mediante US o TAC, intenta vaciar el pseudoquiste y colapsar las paredes.

– La mayoría de los pseudoquistes tienen comunicación con el conducto de Wirsung, rellenándose de

nuevo normalmente en un plazo de 24h. Recurriendo en el 80-90 % de los casos. Además resulta difícil

lograr vaciarlo por completo.
2- El drenaje percutáneo, consiste en puncionar y aspirar el pseudoquiste, a través de la aguja se introduce

un catéter de drenaje, que se conecta a una bolsa externa de recolección. Se mantiene durante 2-3

semanas consiguiéndose buenos resultados.
– La complicación más grave es la infección secundaria a la introducción del catéter 10 % de los casos.

– Sus indicaciones son: Pacientes sintomáticos y pseudoquistes inmaduros que aumentan de tamaño.

– Contraindicado en: Sospecha de malignidad, hemorragia intraquística, ascitis pancreática, estenosis del
Wirsung, pseudoquistes múltiples o muy tabicados.

B) Procedimientos Endoscópicos:
1- El drenaje transpapilar solo es posible cuando existe comunicación del pseudoquiste con el ducto

pancreático principal.
– Se debe realizar antibioprofilaxis para evitar la infección y la formación de un absceso pancreático.

– Las complicaciones más frecuente de la técnica son: La reagudización de la pancreatitis y la infección
del pseudoquiste.
– En el 50 % de los casos el drenaje que se coloca en el ducto favorece la formación de estenosis.
2- El drenaje transentérico, bien al estomago o al duodeno, es una técnica muy útil pero necesita

endoscopistas con experiencia.
– Se necesita que el pseudoquiste se encuentre adherido al duodeno o al estomago, que haga relieve
hacia su luz y que la distancia entre ambas estructuras no sea superior a 1 cm.
– Las complicaciones más frecuentes son el sangrado y la perforación.
– Pueden colocarse prótesis cistoentéricas e incluso realizar drenaje nasoquístico.

C) Procedimientos Quirúrgicos:
La cirugía esta considerada el GOLD STANDARD en el tratamiento del pseudoquiste pancreático.
En 1883, Gussembauer realiza la primera marsupialización de un pseudoquiste del páncreas; esa técnica

ahora solo tiene interés histórico por las complicaciones que provoca.
La primera derivación pancreaticodigestiva, la cistoduodenostomía, la realizó Ombredanne, en el año 1911,

la cual fracasó por tensiones y dehiscencia de la sutura.
Jedlicka, en el año 1915, realizó la primera cistogastrostomía y la publicó en el año 1923; fracasó porque la

localización de la anastomosis (curvatura menor gástrica) era muy alta para el adecuado drenaje del

pseudoquiste.
Hammesfahr, en 1923, efectuó la primera cistocolecistostomía, la cual se abandonó por la sepsis que

causaba y el mal drenaje.
En 1927, Henle propuso la cistoyeyunostomía en asa de Braun, que Decuombe modificó por un asa en Y de

Roux.

Kerschner, en 1929 realizó por primera vez la cistoduodenostomía transduodenal con éxito, técnica que

sigue vigente. Mercadier la considera intervención de elección cuando la cercanía del quiste al duodeno lo

permite.
Jurasz, en el año 1931 informa sobre el primer drenaje transgástrico (cistogastrostomía) de un

pseudoquiste, técnica que en la actualidad se utiliza con éxito.
Los principios básicos del tratamiento quirúrgico son:

1- Biopsiar siempre la pared del pseudoquiste
2- Tratar, si existe, la alteración del ducto pancreático
3- Extraer todos los detritus y restos necróticos posibles de su interior.

1- Drenaje Externo (Gussembauer)

-Solo debe realizarse en casos de pseudoquistes complicados ( infección, hemorragia o perforación) y en

aquellas situaciones donde la pared del quiste no este madura.
2- Drenaje Interno

-Es el tratamiento de elección en pseudoquistes no complicados y que tienen una pared madura.

– Mediante esta técnica creamos una fístula entre el pseudoquiste y el tubo digestivo; utilizando el

estómago, el duodeno o un asa yeyunar.

-La CISTOGASTROSTOMÍA se realiza cuando el pseudoquiste esta adherido a la pared posterior gástrica.

Los pseudoquistes mayores de 15 cm, a pesar de ser retrogástricos no drenan bien mediante esta

intervención, estando indicado realizar en estos casos una cistoyeyunostomía.
JEDLICKA 2

JURASZ

–
La CISTODUODENOSTOMÍA esta indicada en los pseudoquistes localizados en cabeza y proceso
uncinado del páncreas y que hacen relieve sobre la pared del duodeno. Durante esta cirugía hay que tener

especial cuidado de no lesionar la papila, el colédoco o la arteria gastroduodenal.

– La CISTOYEYUNOSTOMÍA en y de ROUX es la técnica más frecuentemente realizada. La anastomosis se

debe localizar en la zona más declive del pseudoquiste para favorecer su drenaje al asa. Esta técnica es de

elección también en pacientes con pseudoquistes múltiples.

3- Resecciones:
– La pancreatectomía distal esta indicada en aquellos enfermos con:
1- Pseudoquistes de cuerpo o cola del páncreas, en los que no se puede realizar una derivación interna y se

asocia una obstrucción del ducto pancreático principal.

2- Pseudoquistes periesplénicos.
3- Complicaciones hemorrágicas por pseudoaneurismas.
– Generalmente se acompaña de esplenectomía, técnicamente más difícil y con morbimortalidad mayor que
el drenaje interno.

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